ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. СОЗДАНИЕ И ЭВОЛЮЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРОВ

Никишин Л.Ф., Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова

Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии имеет длинную историю: еще в 1784 году Hunter выполнил перевязку бедренной вены у больного с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Важной вехой в развитии механической профилактики ТЭЛА стала перевязка нижней полой вены, впервые выполненная Trendelenburg в 1906 году. Данный метод получил распространение, но вследствие серьезных нарушений кровообращения отмечалась высокая смертность и инвалидизация после такой операции. Необходим был метод профилактики, при котором бы создавалось препятствие миграции тромбоэмбола, но при этом сохранялась проходимость нижней полой вены. Поэтому, в 1959 году F. Spenser дал начало развитию методов парциальной окклюзии нижней полой вены, предложив прошивать НПВ в поперечном направлении 3-4 матрицными швами с интервалом 5 мм один от другого. Данный метод был более прогрессивным по сравнению с полной перевязкой НПВ, но в то же время такая операция оставалась серьезным, травматичным вмешательством, требующим широкого лапаратомного доступа. Несколько позднее появились методы клипирования НПВ, при этом летальность и частота повторных ТЭЛА примерно соответствовали аналогичным результатам при пликации НПВ, однако снижалась частота развития отеков нижних конечностей, в то же время частота полных кавальных окклюзий после подобных операций оставалась высокой и составляла 30-40%.

В 60- годы в клиническую практику стали входить эндоваскулярные вмешательства, в связи с чем появилась идея создания устройства для улавливания эмболов, которое бы импланитровалось эндоваскулярно, без применения травматичных доступов. Такое устройство получило название «кава-фильтр». Первым подобным устройством, вошедшим в клиническую практику, стал кава-фильтр «Mobbin-Uddin umbrella», впервые примененный в 1967 году. Этот кава-фильтр состоял из шести стальных спиц, соединенных в центре фильтра, покрытых с обеих сторон цельной пластинкой из силикона, имеющей отверстия для тока крови. Кава-фильтр импланитировался через правую внутреннюю яремную вену путем венотомии. Изначально диаметр кава-фильтра составлял 23 мм, позднее, в связи с высокой частотой проксимальных миграций его размер был увеличен до 28 мм.

Первая конструкция кава-фильтра была весьма несовершенна. Отмечались существенные нарушения кровообращения в зоне имплантации кава-фильтра, что приводило к высокой частоте тромбозов НПВ (60 - 73%). В то же время кава-фильтр надежно защищал от легочной эмболии, а частота летальных исходов, связанная с имплантацией кава-фильтра была низка, что создавало преимущество по сравнению с пликацией НПВ.

Кава-фильтр «Mobbin-Uddin» применялся в клинической практике до 1986 года.

Первый опыт применения кава-фильтров указал направление в котором следует двигаться разработчикам для создания более совершенных конструкций. Опыт показал, что кава-фильтр должен не только хорошо улавливать эмболы, но и не создавать препятствий для тока крови. Работа над созданием подобного кава-фильтра началась в конце 60-х годов, когда хирург из Оклахомы Lazar Greenfield обратился с идеей о разработке такого устройтва к инжинеру-изобретателю Garman Kimmell, специализировавшемуся на разработке устройств и технологий в нефтегазовой промышленности. После вхожденеия в курс дела Kimmell заметил, что функция кава-фильтра очень похожа на функцию фильтра в нефтепроводе, предназначенного для задержки мусора и сгустков нефти, получающихся при ее отстаивании. Такой фильтр имеет коническую форму, поскольку геометрия конуса позволяет нефти течь вокруг краев фильтра, концентрируя уловленные сгустки в центре, использование же плоского экрана могло бы полностью забить трубопровод.

В результате конструкция нового кава-фильтра оказалась аналогичной конструкции нефтяного фильтра, Greenfield добавил в нее крючки-фиксаторы на концах ножек и сделал их S-образно изогнутыми, чтобы затруднить «проскальзывание» уловленного тромбоэмбола между ножками фильтра. Благодаря конической конструкции при заполнении тромбом 70% конуса фильтра более 50% просвета НПВ оставались свободными, что, по мысли разработчиков, должно было улучшить результаты применения кава-фильтра. . Первоначально изготовленный из стальной проволоки фильтр устанавливали в НПВ после обнажения и рассечения бедренной или яремной вены через доставляющую систему в 24 Fr. С 1984 года кава-фильтр имплантировался чрезкожно, однако в связи с большими размерами доставляющей системы отмечалась высокая частота тромбоза пунктированной вены (16-33% по данным разных авторов). Повторная ТЭЛА отмечалась в 2-5% случаев. Конструкция Greenfield получила распространение и стала эталоном, с которым сравнивали все последующие конструкции.

Позднее конструкция была модифицирована, в 1987 году был предложен титановый кава-фильтр Greenfiеld, имплантировавшийся чрезкожно, через доставляющую систему 12 Fr.

Кава-фильтр «Amplatz» был предложен в 1984 году, является первым удаляемым кава-фильтром, применявшимся в клинической практике. Фильтр имел конусообразную форму и 6 остроконечных металлических ножек-фиксаторов, между которыми есть более короткие ножки. Фильтр имплантировали чрезкожно и с помощью проводящей канюли устанавливался в инфраренальном отделе нижней полой вены. Удаление фильтра выполняли в сроки до 16 дней от момента имплантации. Первое удаление кава-фильтра было выполнено в 1986 году.

Осложнения после имплантации по данным Mc Cowan включали повторную ТЭЛА у 2 (7%) из 30 больных, которым имплантировался фильтр, пенетрацию НПВ у 2 (10%) и кавальный стеноз у 1 (5%) из 20 больных.

Кава-фильтр «Amplatz» не получил значительного распространения, однако явился первым удаляемым кава-фильтром, что открыло путь для создания других, более совершенных, конструкций удаляемых кава-фильтров.

Кава-фильтр «Bird's Nest» был предложен в 1982 году. Фильтр сделан из стали 250 х 0,13 мм и имеет 2 крючка для фиксации к стенкам нижней полой вены. Это устройство перед имплантацией помещается в катетер, где скручивается в виде клубка. Доступ возможен феморальный и югулярный. Под рентгенконтролем катетер проводят в инфраренальный отдел нижней полой вены. Размер доставляющего катетера 11 Fr, размер интрадюсера, через который проводится доставляющий катетер 12 Fr. С помощью специального толкателя фильтр перемещают в просвет сосуда и фиксируют к его стенкам. Особенностью фильтра, благодаря оригинальной конструкции, является возможность имплантации его у пацентов с нижней полой веной диаметром до 40 мм (т.н. Меgacava), что было невозможно в других конструкциях.

По данным Roehm (1988), исследовавшего результаты применения кава-фильтров «Bird's Nest» у 568 больных повторная ТЭЛА отмечена у 2,7% (12 больных), окклюзия НПВ была у 2,9% (13 пациентов). Несмотря на уже немалый возраст конструкции, кава-фильтр Bird's Nest» выпускается и по сей день.

Кава-фильтр «Vena Tech - LGM» предложен в 1985 году, представляет собой конусовидную конструкцию, обращенную основанием вниз и состоящую из 6 первичных ветвей, от которых вертикально отходят 6 вторичных ветвей, образующих корону в форме цилиндра. Имплантируют фильтр «Vena Tech - LGM» с помощью приспособления калибра 12 Fr через внутреннюю яремную вену перкутанным способом. Впервые применен в 14 специализированных центрах Франции (Crochet D и соавт., 1993). Авторами сделано 100 имплантаций фильтра, из которых 2 не увенчались успехом. Из остальных 98 фильтров 16 имплантированы в наклонной позиции, причем 7 из них признаны функционально пригодными, а 9 фильтров в связи с неполным раскрытием представляли несовершенную защиту от ТЭЛА. Отдаленные результаты, прослеженные до 6 месяцев от момента имплантации, характеризуются следующими показателями: 3,2% рецидивы легочной эмболии (не смертельные), 13,7% - миграция фильтра (1 случай до уровня XII грудного позвонка), нижняя полая вена осталась проходимой в 93,3%.

Съемный кава-фильтр «Gunther-Tulip» конструктивно близок к кава-фильтру «Amplatz», первые сообщения о применении в клинике относятся к 1992 году. По данным Given и соавт. (2008), успешно удалено 205 кава-фильтров, в 15 случаях удаление оказалось невозможным. 19 больным кава-фильтр изначально был учстановлен в качестве постоянного. Среднее время от имплантации кава-фильтра, до его удаления составило 76,95 дней. Существенных осложнений в период имплантации, в процессе установки и удаления фильтра не отмечено. Значительный срок в течение которого возможно удаление кава-фильтра - приемущество конструкции «Gunther-Tulip».

Кава-фильтр «Осот». Кава-фильтр производства МЦ Эндомед (Укрина), выпускается с 1996 года. Кава-фильтр «Осот» состоит из восемнадцати дугообразно изогнутых ножек-распорок фильтра одним концом собраны в обойме и расположены в два яруса (по 9 ножек). В рабочем положении кава-фильтр фиксируется упором ножек-распорок в стенке сосуда, которые за счет сил упругой деформации давят на стенки сосуда. Кава-фильтр «Осот» выпускается в двух модификациях – съемного фильтра (с петлей для экстракции на конце обоймы фильтра) и постоянного фильтра (без петли).

Расположение кава-фильтра в НПВ ножками по направлению кровотока приводит к тому, что элементы фильтра «оттесняют» эмбол к периферии сосуда, оставляя значительную часть просвета НПВ свободной, что уменьшает помехи кровотоку и снижает вероятность развития синдрома НПВ.

По данным Никишина Л.Ф. и соавт., повторная ТЭЛА была отмечена у 6 (0,6%), тромбоз НПВ у 25 (2,5%) больных, перфораций НПВ у 24 (2,4%) больных, тромбэмболия в фильтр у 68 (6,8%) пациентов, миграция КФ у 20 (2,0%) больных, синдром НПВ у 26 (2,6%) больных, поясничный болевой синдром у 90 (9,0%) больных.

Кава-фильтр «TrapEase» представляет собой нитиноловую корзинку, имеющую два яруса для удержания эмболов. Несомненным достоинством его является размер доставляющего устройства – 6 Fr.

Schutzer R, Ascher E (2003) при анализе 189 случаев имплантации кава-фильтров Trap Ease отмечют 3 случая тромбоза НПВ, 1 случай забрюшинной гематомы, в 1 случае отмечена повторная ТЭЛА. В целом авторы отмечают высокую противоэмболическую эффективность и малое количество осложнений, связанных с имплантацией, техническую легкость имплантации. Такие свойства обусловили растущую популярность этой конструкции кава-фильтра.

Выпущена также модификация кава-фильтра «TrapEase» - съемный кава-фильтр «OptEase», отличающийся наличием крючка для удаления на каудальном конце фильтра. Период возможного удаления кава-фильтра «OptEase» ограничен 12 днями.

Временные кава-фильтры. Особый класс противоэмболических устройств - кава-фильтры имплантируемые временно и соединенные с внешней средой с помощью проводника, нити, или проводящей системы. Временный кава-фильтр Gunther, начал применяться в 1992 году, Представляет собой стальную корзинку, диаметром 30 мм, соединенную с внешней средой с помощью проводника, длиной 100 см. Доставляющая система имеет раз мер 6,5 Fr. При применении кава-фильтра отмечен ряд осложнений, таких как обширная гематома в месте пункции, тромбоз НПВ, развитие инфекции на фильтре, повторная ТЭЛА после удаления кава-фильтра.

Временный кава-фильтр «Tempofilter» является клоном постоянного кава-фильтра «Vena-Tech – LGM», отличие в его конструкции состоит в отсутствии боковых дужек для фиксации к стенке НПВ, поскольку временный кава-фильтр фиксируется проводящей системой, соединенной с окружающей средой через яремную вену.

По данным Bovyn и соавт. (1997) у 66 пациентов с имплантированными кава-фильтрами «Tempofilter» средняя продолжительность нахождения временного фильтра в НПВ составила 30 дней, масимальный срок составил 55 дней. Легочная эмболия за период имплантации не наблюдалась, частичный тромбоз фильтра вследствие эмболии в фильтр отмечен в 15% случаев, осложнения были незначительны. Смещение фильтра отмечено в 7,5% случаев и не приводило к каким-либо нежелательным последствиям или затруднениям при удалении фильтра.

Преимуществом временного кава-фильтра данной конструкции, является возможность длительного периода имплантации, в других конструкциях этот период ограничен 12-14 сутками.

Временный кава-фильтр «Antheor» состоит из металлической корзинки состоящей из 6 дужек. Корзика имеет диаметр 31 мм, длину 50 мм. Доставляющая система проводится через интродюсер размером 7 Fr, проводящий катетер имеет длину 65 см (для яремного доступа) и 85 см (для бедренного доступа). По данным Zwaan (1998) из осложнений связанных с имплантацией кава-фильтров отмечены еденичные случаи тромбоза подключичной вены, инфекции катетера, дислокации фильтра, воздушной эмболии и разрушения корзины фильтра.

Временный кава-фильтр-тромбэкстрактор «ВКФ-ТЭ», разработанный МЦ «Эндомед» (Украина), конструктивно схож с временным кава-фильтром «Gunther». Длина корзинки 50 мм, ширина – 30 мм. Срок имплантации - до 14 суток. Имплантация ВКФ-ТЭ проводится через правую или левую бедренную вену. При необходимости имплатация может производиться «вслепую», без рентгентелевизионного контроля, с последующей транспортировкой больного в клинику, где при необходимости можно будет провести коррекцию глубины имплантации кава-фильтра. Если при контрольном обследовании при помощи УЗИ или ангиографии выявлено, что в корзинке фильтра задержан тромб небольших размеров, то последний может быть удален с помощью системы тромбэкстракции. Если на корзинке фильтра выявлен большой тромб, над его корзинкой имплантируют постоянный кава-фильтр, а затем через просвет проводящего катетра проводится инфузия тромболитических препаратов в место локализации задержанных тромбов.

В 2001 году проводилось корпоративное исследование результатов применения кава-фильтров «ВКФ-ТЭ». Всего кава-фильтр был имплантирован 55 больным, задержка эмболов виявлена у 7 больных. Тромботические массы были удалены с помощью системы тромбэкстракции, после предварительной имплантации постоянного кава-фильтра «Осот». У 21 пациента выполнен успешный тромболизис под. защитой временного фильтра без имплантации постоянного кава-фильтра, существенных осложнений не отмечалось.

Выводы: Имплантируемые внутрисосудистые противоэмболические устройства – кава-фильтры применяются в клинической практике уже более 40 лет. За это время пройден большой путь от первых несовершенных моделей, применение которых часто было сопряжено с серьезными осложнениями, до нынешних, гораздо более безопасных и нетравматичных. В то же время остаются проблемы в применении кава-фильтров, которые еще ждут своего решения. Такой проблемой, в частности, являются поздние осложнения, связанные с окклюзией НПВ из-за неоинтимальной гиперплазии и тромбообразования на кава-фильтре, разрушением фильтра, перфорацией НПВ, миграцией кава-фильтра и.т.д.

В этой связи разработчики делают сегодня основной упор на создании съемных кава-фильтров, которые можно было бы в случае необходимости удалить. Однако данная проблема решена лишь отчасти, несмотря на немалое количество применяемых моделей съемных кава-фильтров. Удаление некоторых из этих моделей бывает технически сложно или невозможно, период в течение котрого допустимо удаление таких кава-фильтров, часто слишком мал.

Создание съемного кава-фильтра с удобной системой экстракции и конструкцией, позволяющей удаление фильтра через значительный промежуток времени – дело будущего.